来安县 “四个有力”构建医保基金监管长效机制

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，来安县医保局始终将基金安全放在首位，坚持专项整治与常态监管相结合，做到“四个有力”，持续开展打击欺诈骗保，积极构建基金监管长效机制，有力筑牢医保基金安全防线。2023年，共追回医保基金745.1万元。

高位推进、配合有力。县委县政府高度重视医保基金安全，统筹推进基金监管工作，强化部门联动配合，在县政府的领导下，联合县纪委监委纪检组、卫健、公安等部门，高效办结2023年省、市移交的医疗机构DRG疑点数据违规问题，追回违规医保基金74万元，处罚24万元。同时，全面启动县、乡、村三级医保网格化宣传，建立常态化协作、包保监督、联合督查等工作机制。

专项整治、规范有力。根据市医保局部署，制定了《来安县打击欺诈骗保专项整治行动方案》，先后开展了系列专项整治行动，实行“四化治理”，充分发挥第三方评审监督作用，即：分批检查、医疗机构治理全面化，统一标准、专项治理流程规范化，严谨认真、复核数据支撑精细化，多轮复核、专项治理效果最大化。2023年，对4家县级医院病案全部委托由第三方评审，查处违规费用217.5万元。

常态监管、创新有力。一是 “建链织网”。建立专门监管机构和队伍，壮大基金监管力量，配齐基层“医保两员”，延伸基金监管触角，建立县乡村监管链，织密基层协管网，择优选聘25名社会监督员，建立社会监督网。二是“刷脸就医”。充分应用医保信息化手段，提升“智慧医保”监管水平，县人民医院在全市率先实现“刷脸就医”，家宁医院率先实行“刷脸透析”，确保患者就医行为真实性、规范性。三是“医保夜查”。采取“四不两直”方式，按照“四统一”的原则，开展“医保夜查”专项整治，医疗机构“挂床住院”“小病住院”现象得到及时遏制。四是“智能+人工”。全面推进医保智能审核和纸质病历审核全覆盖，大力增强审核监管能力。2023年，智能审核追回医保基金37余万元，人工审核追回医保基金49余万元。

监督检查、精准有力。扎实开展血透、检验检查、康复理疗、挂床住院、日间病床等领域专项治理行动，增强针对性，提高监管精准度；坚持完善一级以上医疗机构第三方病案季度核查全覆盖、医保智能系统监控全覆盖、日常巡查和飞行检查全覆盖、协议医药机构专项治理“回头看”全覆盖、经办机构服务行为检查全覆盖、商保经办意外伤害和大病保险业务调查核实全覆盖。2023年，经调查核实，意外伤害拒付不符合规定120余件，涉及医疗费用216余万元。